Von Ralph Rückert, Tierarzt
Warnung: Bei diesem Artikel muss man Interesse für das (uns alle betreffende!) Thema "Antibiotika-Resistenzen" und die Bereitschaft zum Lesen längerer Texte mitbringen!
In meinem erst vor kurzem veröffentlichten Blog-Eintrag "Ein dickes Ei..." habe ich die Tierbesitzer darüber informiert, wie massiv und wie sinnlos sie in Zukunft durch die am 1. März 2018 in Kraft getretene Neufassung der Tierärztlichen Hausapothekenverordnung (TÄHAV) finanziell belastet werden.
Der Artikel spiegelt die Meinung der allermeisten Kolleginnen und Kollegen und auch unserer Berufsverbände gegenüber dieser halbgaren und wissenschaftlich nicht begründbaren Neuregelung wieder, die eigentlich nur einen Zweck erkennen lässt, nämlich den des politischen Muskelspiels. Nicht verschwiegen werden soll aber auch, dass ich aus der Kollegenschaft zwei ausführliche Meinungsäußerungen erhalten habe, die in eine völlig andere Richtung laufen.
Zuerst meldete sich Kollege Kay Schmerbach von den Kleintierspezialisten Berlin / Brandenburg mit einem öffentlich sichtbaren Kommentar auf der Facebook-Seite meiner Praxis:
"Auch wenn ich mich hier mal ganz erheblich unbeliebt mache:
Warum kann man nicht auch einmal die positiven Aspekte dieser Gesetzesänderung hervorheben? Es ist doch klar, dass es dem Gesetzgeber hier nicht darum geht, die Tierhalter zu ärgern. Es soll dafür gesorgt werden, dass hornalte Regeln der (tier)ärztlichen Kunst, an die sich viele Tierärzte jahrzehntelang nicht gehalten haben, endlich in die Praxis umgesetzt werden. Dass die Pflicht zur Anfertigung von Antibiogrammen vor dem Einsatz bestimmter Antibiotika bei uns Tierärzten einen derartigen Widerstand auslöst, halte ich für beschämend. Da brauchen wir uns wahrlich nicht zu wundern, wenn man uns in solche Debatten nicht mit einbezieht. Und man kann hier die Tierhalter leider nicht fragen, da sie in aller Regel Laien sind und die wichtige Bedeutung von Antibiogrammen gar nicht kennen. Natürlich müssen sie das am Ende bezahlen, aber es verbessert in vielen Fällen (wenn natürlich auch nicht immer) die Qualität der tierärztlichen Leistung. Beispiel gefällig?
Ich muss gerade an die vielen Katzen mit hochgradigen Blasenentzündungen denken, die kaum noch therapierbar sind, weil alles was der Antibiotikamarkt hergibt an diesen armen Tieren ausprobiert wurde - gerne auch noch bei offenem Katheter. Obwohl die Ursache häufig eine sterile Zystitis ist, bei der eine Antibiotikagabe weder indiziert noch sinnvoll ist, wird von einigen Tierärzten gerne ein wirkungsloses Antibiotikum nach dem anderen ausprobiert. Spätestens nachdem unter Antibiotikagabe der erste Katheter geschoben wurde, ist es vorbei mit der Sterilität und die Harnblase mutiert zur Brutstätte für multiresistente Keime. Welch drastische Leiden hätten durch sterile Blasenpunktionen, Antibiogramme und fachlich korrektes Kathetermanagement schon verhindert werden können?
Wie wenig qualitätsorientiert muss man als Tierarzt sein, um die neuen Regeln so kategorisch und undifferenziert abzulehnen? Wäre es nicht sinnvoller, die Tierhalter differenziert über den Sinn und Unsinn der neuen Vorschriften aufzuklären, anstatt erstmal polemisch alles abzulehnen, was einem eventuell mehr Arbeit und mehr Diskussionsbedarf abverlangt? Ich bin überzeugt davon, dass diejenigen Tierärzte, die Antibiotika schon vorher erst nach korrekter Indikationsstellung eingesetzt haben und für die das Antibiogramm keine vernebelte Erinnerung aus Studienzeiten ist, unter der neuen TÄHAV kaum zu leiden haben - ja eigentlich kaum etwas ändern müssen.
Natürlich mag es Arzneimittel (zum Beispiel Augensalben) geben, bei denen die Anwendung der Verordnung schwierig umsetzbar ist, und es kann auch sein dass Nachbesserungen früher oder später erforderlich sind. Aber Wirkstoff bleibt erstmal Wirkstoff, da muss man solche Kompromisse leider eingehen. Im Grundsatz ist die Änderung höchst sinnvoll und führt vielleicht dazu, dass wir irgendwann auch wieder echte "Reserveantibiotika" haben.
In einem Punkt hat Herr Rückert Recht: wir Tierärzte haben uns und unseren Tierbesitzern diese Suppe selbst eingebrockt. Wären wir im Umgang mit Antibiotika und Medikamenten im Allgemeinen in der Vergangenheit nicht so konsequent negativ aufgefallen, wäre hier gar kein Bedarf zur Änderung entstanden. Erinnert sich noch jemand daran, dass genau aus diesem Grund vor ein paar Jahren darüber diskutiert wurde, uns das Dispensierrecht komplett zu entziehen? Wenn diese neue TÄHAV alles war, was von dieser Diskussion übrig geblieben ist, sind wir Tierhalter und Tierärzte doch eigentlich ziemlich gut weg gekommen!
Der Verweis auf die Humanmedizin als noch größeres Übel musste ja kommen. Natürlich besteht auch dort großer Änderungsbedarf und es kann nicht lange dauern, bis auch Ärzte sich damit auseinander setzen müssen. Aber ist es nicht sinnlos, einen Missstand nur aufgrund der Existenz eines anderen, gefühlt noch größeren, Missstandes zu rechtfertigen und zu erhalten? Man könnte solche Vergleiche für ausnahmslos alles anstellen, was einem nicht in den Kram passt und sie sind das beste Argument für (politischen) Stillstand – egal ob es um Arbeitsbedingungen, Umweltschutz oder sonst etwas geht. An einer Stelle muss man eben mit Verbesserungen anfangen. In diesem Fall eben in der Tiermedizin."
Etwas später schrieb mir Kollegin Mirja Nolff von der Uniklinik München eine Mail, die ich mit ihrem Einverständnis ebenfalls in diesem Artikel zitieren darf:
"Sehr geehrter Herr Kollege Rückert,
da mir nun mehrfach ihr Artikel auf Facebook begegnet ist habe ich mich nun doch entschlossen ihnen zu schreiben. Ich verstehe den Unmut, und die Unzufriedenheit bezüglich der neuen TäHAV - ich selber finde die Änderung auch unnötig- insbesondere weil sie uns nicht verpflichtet den Antibiotika Verbrauch einzuschränken sondern nur über die Resistenztests arbeitet.
Nichts desto trotz habe ich an ihrem Artikel eines entschieden vermisst- vor allem die Darstellung warum es soweit gekommen ist.
Fakt ist, dass Weltweit viel zu viele Menschen an den Folgen MDR Infektionen sterben, die Hütte brennt-schon lange. Jetzt sehen wir die ersten Supertripper. Es ist dringend Zeit etwas zu unternehmen, OIE und WHO warnen seit langem, rufen zu Antibiotika Stewardship Programmen auf, versuchen die Thematik anzugehen. Auch wir sehen mehr und mehr schwere Infektionen bei unseren Kleintieren mit nicht mehr therapiebaren Keimen- Pandrug Resistente Erreger gegen die wir kaum noch eine Chance haben. Und die Resistenzraten steigen stetig!
Ein weiterer Fakt ist leider dass die Deutschen nicht gerade ein glänzendes Vorbild was Antibiotikaeinsatz angeht sind. und ich wende mich jetzt bewusst nur an meine Zunft- die Kleintiermediziner- einfach weil ich die anderen nicht erreichen kann.
Ich lade sie hiermit herzlich ein sich mit der Thematik auseinanderzusetzen, die GerMAP Ergebnisse etc finden sie frei im Internet, hier gibt es auch die aktuellen reports zur Resistenzerfassung des Bundes, der ECDC und der WHO.
Die Skandinavier machen seit Jahren vor wie man sparsam mit Antibiotika umgeht, und trotzdem sterben ihre Patienten nicht wie die Fliegen. Überraschend nicht war? Tatsächlich verlieren sie aber auch kaum Patienten an resistente Erreger!
Fangen wir doch mal ganz einfach an: wie behandeln sie Ihre Kastrationen? Geben sie Antibiotika? Wenn die Antwort ja ist - warum? Das ist anerkannterweise nicht notwendig! Und schlichtweg falsch!
In ihrem Blog erwähnen sie das Convenia - ein bei Katzenbesitzern wohlbekanntes Medikament - und in meinen Augen eine Perversion der Industrie. Wie kann man alleine eine absolute Reservesubstanz (sehen sie sich das Statement der OIE dazu mal an) mit dem Namen Convenia bezeichnen. Da fehlen die Worte! Und das Resultat? Tausendfacher Einsatz weil es bequem ist! Aber das ist- und darf nicht die Entscheidungsgrundlage für den Einsatz einer Reservesubstanz sein.
Wir predigen seit Jahren das wir etwas ändern müssen- von innen heraus- mit Sinn und Verstand aus der Tieräzteschaft! Auf jedem DVG, BPT etc ist Resistenz ein Thema- und wir warnen seit Jahren davor, dass der Gesetzgeber etwas unternehmen wird wenn wir es nicht tun. Und- was haben wir getan? Denken Sie, die Tierärzteschaft hat irgendetwas unternommen? Die Antwort ist Nein- sieht man leider an den Verkaufszahlen.
Ich gebe ihnen Recht, die Form der Maßnahme ist nicht sinnvoll- aber wir sind ehrlich gesagt selbst Schuld. Wir hatten es lange genug in der Hand und haben es verschlafen! Jetzt spüren wir die erste Konsequenz- und ich fürchte es wird weitere geben.
In Deutschland sterben zwischen 7.000 und 40.000 Menschen im Jahr an den Folgen Resistenter Erreger (je nach Quelle der man glauben will)- tragen wir eine Mitschuld? Kann keiner genau sagen- aber solange die Option besteht tragen wir Verantwortung!
Sie werden von vielen da draußen gehört, ich bitte sie ganz einfach auch das Problem an sich mal in einem Blog zu behandeln. Sagen sie den Menschen auch mal wie es dazu gekommen ist, wie groß die Bedrohung ist die von Unsachgemäßen Verbrauch von Antibiotika ausgeht!
Ich bin ein Fan meiner Zunft- ich glaube daran das wir Kleintierleute im Herzen gute Mediziner sind- nutzen sie die TäHAV nicht nur um sich aufzuregen sondern vielleicht als ein Medium die Grundproblematik zu diskutieren- und endlich etwas von Innen heraus zu verändern bevor uns der nächste Einschlag trifft!
Es ist dringend an der Zeit!
Ich wünsche Ihnen ein angenehmes und hoffentlich ruhiges Osterwochen,
und verbleibe mit freundlichen Grüßen
Mirja Nolff"
Soweit die völlig ungekürzten Meinungsäußerungen von Kollegin Nolff und Kollege Schmerbach. Es ist durchaus nicht so, dass ich mich von den schweren Vorwürfen, die beide gegen unseren Berufsstand erheben, nicht getroffen fühlen würde. Ja, auch ich bin der Meinung, dass die Tiermedizin ihren nicht unwesentlichen Beitrag zur Entstehung der Resistenzproblematik beigetragen hat und immer noch beiträgt. Und ich will auch mich persönlich da gar nicht rausnehmen. Ich gehöre mit meinem Alter natürlich zu der Generation von Tierärzten, denen gezielt beigebracht wurde, mit antibiotischen Wirkstoffen ja nicht zu sparsam umzugehen. Ja, heute wissen wir, dass wir so einiges falsch gemacht haben, aber im Rückblick hat man halt immer 100 Prozent Sehschärfe.
Trotzdem: Müsste ich die beiden Kommentare mit wenigen, drastischen Worten umschreiben, dann würde ich sie als viele Tatsachen verleugnende und mit Halbwahrheiten gespickte Nestbeschmutzung bezeichnen! Die Einlassungen von Kay Schmerbach empfinde ich natürlich als so richtig anmaßend, um nicht zu sagen rotznasig, weil sie - ohne jede Kenntnis meiner Person und meiner medizinischen Vorgehensweise - mit direkten Anschuldigungen ("Wie wenig qualitätsorientiert muss man als Tierarzt sein, um die neuen Regeln so kategorisch und undifferenziert abzulehnen?") verknüpft ist. Kollegin Nolff hat sich diesbezüglich dankenswerterweise zurückgehalten und macht "nur" den ganzen Berufsstand schlecht.
Für die Entstehung von Antibiotika-Resistenzen kann man fünf Gruppen von Verantwortlichen ausmachen: Die Humanmediziner, die Tierärzte, die Patienten in der Humanmedizin, die Patientenbesitzer in der Tiermedizin und die Verbraucher von Lebensmitteln tierischer Herkunft. Die drei letztgenannten Gruppen weisen natürlich weitreichende Überschneidungen auf.
Die Benennung von Human- und Tiermedizinern als Verantwortliche für die Resistenzentwicklung von Bakterien ist ja nicht weiter überraschend. Was aber haben Patienten, Tierbesitzer und Verbraucher damit zu tun?
Die Humankollegen berichten von einem Verhalten, das auch uns Tierärzten wohl vertraut ist: Die Patienten(besitzer) fordern buchstäblich Antibiotika, für sich selbst und für ihre Tiere. Wird dieser Wunsch nicht erfüllt, verliert man in der Regel den Kunden an eine Praxis, die diesbezüglich weniger Hemmungen hat. Einen gut etablierten Praktiker in meinem Alter beeindruckt das nicht allzusehr, für eine Mehrzahl der Kolleginnen und Kollegen in beiden Sparten der Medizin mag diese Überlegung aber durchaus eine gewisse Rolle spielen. Es ist im Zeitalter von Social Media und Bewertungsportalen beileibe nicht leichter, sondern schwerer geworden, sich gegen sachlich falsche Erwartungen und Forderungen der Patienten(besitzer) durchzusetzen. Also wird halt das Antibiotikum verschrieben und Schwamm drüber!
Aus Umfragen wissen wir, dass sich die wenigsten Patienten(besitzer) darüber bewusst sind, dass die unnötige und darüber hinaus eventuell auch noch schlampige Einnahme bzw. Eingabe von Antibiotika wesentlich mehr mit der Entstehung von Resistenzen zu tun hat als jeder andere Faktor. Etwa die Hälfte aller Laien weiß nicht, dass Antibiotika bei viralen Infekten unwirksam sind. Dementsprechend unzufrieden sind sie, wenn sie bei simplen Virusinfektionen keine Antibiotika verschrieben bekommen. Genau deshalb richtet sich die "Think twice, seek advice"-Kampagne der WHO in erster Linie an die Allgemeinheit, nicht nur an Ärzte.
Ein sicher wichtiger Faktor bei der Entstehung von resistenten Bakterien sind die in der Massentierhaltung mit einer gewissen Zwangsläufigkeit zur Anwendung kommenden Antibiotika. Das ist vielen Menschen durchaus bewusst und wird sogar (fälschlicherweise!) von den allermeisten Bürgern als wichtigste Ursache für die Resistenzproblematik gesehen. Warum aber lassen wir das Konzept der Massentierhaltung dann nicht einfach fallen? Ganz einfach: Jedes Wochenende, jeden verdammten "Framstag", können wir im Radio die Discounter-Werbung hören: "Ein Kilo Schweinerollbraten für 3,99 Euro!!! Dann geh doch zu Penny!". Und geht man dann tatsächlich in solche Läden, dann sieht man die Leute dieses Billigfleisch kiloweise davonschleppen. Eines ist sicher: So lange es genug Menschen gibt, die so gedankenlos sind, Fleisch solcher "Qualität" zum Bestandteil ihrer täglichen Ernährung zu machen, so lange wird es Massentierhaltung geben und so lange wird es weiter zum tonnenweisen Einsatz von Antibiotika kommen (müssen).
Trotzdem ist es in Deutschland gelungen, innerhalb von gerade mal sechs Jahren (von 2011 bis 2017) den Antibiotika-Verbrauch in der Tiermedizin um 964 Tonnen bzw. 56,5 Prozent zu reduzieren! An dieser Stelle sollte man sich unbedingt Kollegin Nolffs so melodramatische wie falsche Anklage in Erinnerung rufen: "Und- was haben wir getan? Denken Sie, die Tierärzteschaft hat irgendetwas unternommen? Die Antwort ist Nein- sieht man leider an den Verkaufszahlen." Eben nicht! Genau diese Zahlen machen sonnenklar, dass wir - die Tiermediziner - sehr wohl etwas unternommen haben, und zwar mehr als erfolgreich.
Im ungefähr gleichen Zeitraum hat die Humanmedizin dagegen nur eine Reduktion von ungefähr 8 Prozent geschafft. Warum "ungefähr"? Weil die Humanmedizin (im Gegensatz zur Tiermedizin!) nach wie vor eine genaue Erfassung der zur Anwendung kommenden Antibiotikamengen konsequent verweigert. Wir sind also - was die Humanmedizin angeht - weitgehend auf Expertenschätzungen angewiesen. Diese Schätzungen lassen den Schluss zu, dass Human- und Tiermedizin bezüglich des Antibiotikaverbrauchs nun in etwa auf der gleichen Höhe liegen, bei ca. 700 Tonnen pro Jahr. Dabei darf aber ein ganz entscheidender Punkt nicht übersehen werden: Der Anteil der Wirkstoffe von "kritischer Bedeutung", der Fluorchinolone und der Cephalosporine, an der Verordnungsgesamtmenge in der Tiermedizin beträgt gerade mal 1,7 Prozent (12,7 Tonnen), in der Humanmedizin dagegen ca. 200 Tonnen, also knapp 30 Prozent!
Wie entstehen Resistenzen? Einfach dadurch, dass ich Bakterien mit Antibiotika konfrontiere! Je mehr und je häufiger ich das tue, desto stärker und schneller werden Resistenzen entstehen. Nun kann sich jeder anhand dieser Zahlen selbst überlegen, wer mehr für die menschliche Gesundheit relevante Resistenzen verursacht: Tier- oder Humanmedizin? Für mich ist die Antwort sonnenklar! Und genau deshalb macht die Neufassung der Tierärztlichen Hausapothekenverordnung einfach keinen Sinn. Will ich bezüglich der Resistenzproblematik wirklich etwas erreichen, so muss ich synchron überall dort ansetzen, wo Resistenzen verursacht werden, nicht nur am Punkt des geringsten Widerstandes, den Tierärzten. Aber als Politiker hat man eben gelernt, die höchst effektive Lobbyarbeit der Humanmediziner zu fürchten. Die würden sich so einen Unsinn, wie er jetzt uns zugemutet wird, natürlich nicht ohne ohrenbetäubendes Protestgeschrei gefallen lassen.
Das, was jetzt mit der TÄHAV-Neufassung passiert ist, kann man in meinen Augen so beschreiben: Eine Schulklasse (Ärzte, Zahnärzte und Tierärzte) benimmt sich in der Summe seit längerer Zeit trotz wiederholter Ermahnungen durch den Lehrer (Gesetzgeber) daneben. Eine Gruppe von Strebern - die Tiermediziner - bemüht sich aber nach Kräften, diesen Ermahnungen Folge zu leisten. Nun hält der Lehrer Sanktionen für angemessen und beschließt, genau diesen Strebern mit dem Rohrstock zu kommen, den Rest der Klasse aber ungestraft zu lassen. Macht das irgendeinen Sinn? Gar nicht, würde ich behaupten!
Und genau deshalb halte ich die Anmerkungen von Kollege Schmerbach und Kollegin Nolff für fast schon masochistischen Blödsinn. Die Beiden kommen mir vor wie Schüler, die sich gleich mal freiwillig die Hosen runterziehen, damit der Rohrstock auch ja auf den nackten Hintern trifft.
Bleiben Sie uns gewogen, bis bald, Ihr
Ralph Rückert
© Kleintierpraxis Ralph Rückert, Römerstraße 71, 89077 Ulm
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