Ralph Rückert
Tierarzt und Blogger
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Die Kaskadenregel: Von rechtlichen und politischen Zwängen

19.02.2015

Von Ralph Rückert, Tierarzt


Vielen Besitzern chronisch kranker und auf Dauermedikation angewiesener Tiere fällt irgendwann auf, dass in der Apotheke Human-Arzneimittel mit haargenau dem gleichen Wirkstoff, wie er in ihrem Tiermedikament enthalten ist, deutlich billiger angeboten werden. Dauermedikamente gehen oft ordentlich ins Geld, und zwar Monat für Monat. Da stellt sich natürlich schnell die Frage, ob die (Obacht: Ironie!) berüchtigsten Abzocker der Nation, die Tierärzte, hier mal wieder ihr Unwesen treiben.

Letzte Woche erhielt ich die folgende Mail von einer Hundebesitzerin, die nicht Kundin meiner Praxis ist: "Meine 12-jährige Hündin wird intensiv kardiologisch betreut und erhält Herzmedikamente (chronisch) in Höhe von ca. 160,-- € monatlich. Und natürlich alle anderen notwendigen Behandlungen. Bei hoher Lebensqualität und ohne bisher zu leiden. Das möchte ich ihr möglichst lange gewähren. Die Summe macht ein Zehntel meines Nettoeinkommens aus. Ich schränke mich gerne ein, schließlich habe ich eine lebenslange Verantwortung für meine Hündin übernommen. Wenn ich aber feststellen muss, dass ich die gleichen Wirkstoffe von mindestens zwei der verordneten Medikamente für ein Viertel des Preises über die Apotheke auf Privatrezept erhalten kann, bringt mich das in Aufruhr. Wie soll dies gerechtfertigt sein? Dies kann weder durch Forschung und Entwicklung auf Seiten der Pharmaindustrie / Veterinärindustrie gerechtfertigt werden, noch durch den Verordnungsaufwand des Tierarztes. Natürlich entgelte ich alle angemessenen Versorgungsleistungen im Zusammenhang mit der tierärztlichen Betreuung (regelmäßige kardiologische Untersuchungen, Zahnsteinentfernung u.s.w.) um gute Voraussetzungen für den Krankheitsverlauf zu schaffen. Und das macht für mich auch Sinn in Bezug auf den Verdienst und den Aufwand eines Tierarztes. Aber gleichzeitig möchte ich auch Kosten dort sparen, wo sie eingespart werden können. Auch unter Hinweis durch den Tierarzt. Die Alternative wäre, mein Tier nicht ausreichend oder schlechter zu versorgen weil es irgendwann finanziell nicht mehr tragbar ist. Das kann nicht im Sinne des Berufsverständnisses sein. Der Weg heißt für mich bestmöglich, aber dort zu sparen wo es verantwortbar ist."


Soweit die Nachricht. Die Hundebesitzerin pocht mit einem bezüglich unserer Berufsethik erhobenen Zeigefinger auf ihr angenommenes Recht, von ihrem Tierarzt darauf hingewiesen zu werden, dass es Humanarzneimittel für ihren Hund gibt, die nur einen Bruchteil der für Tiere zugelassenen Präparate mit gleichem Wirkstoff kosten. Nun, das könnte der Kollege zwar durchaus machen, aber allenfalls, um seine Kundin mit dieser Information ein wenig zu quälen, was er wahrscheinlich für wenig sinnvoll hält. Denn verschreiben darf er diese preislich attraktiven Humanpräparate leider nicht! Um es gleich zu Anfang klar und deutlich zu sagen: Es liegt nicht an uns Tierärzten! Wir können da nichts, aber wirklich gar nichts dafür! Was für Medikamente wir bei bestimmten Erkrankungen für bestimmte Tiere anzuwenden, abzugeben oder zu verschreiben haben, wird uns gesetzlich vorgegeben, und zwar in Form der sogenannten Kaskadenregel:


1. Stufe: Ist für das zu behandelnde Krankheitsbild und die zu behandelnde Tierart ein Medikament auf dem Markt zugelassen, so ist dieses auch zu verwenden, abzugeben oder zu verschreiben.


2. Stufe: Ist dies nicht der Fall, aber ein Medikament für das gleiche Krankheitsbild bei einer anderen Tierart zugelassen, so kann dieses nach Abwägung der Vor- und Nachteile durch den Tierarzt zur Anwendung gebracht, abgegeben oder verschrieben werden.


3. Stufe: Erst, wenn auch dies nicht der Fall ist, ist dem Tierarzt unter bestimmten Voraussetzungen der Durchgriff auf den Humanarzneimittelmarkt gestattet.


Nehmen wir als Beispiel einen herzkranken Hund, bei dem ich den ACE-Hemmer Enalapril anwenden möchte. Enalapril ist unter dem Handelsnamen Enacard in Deutschland für die Behandlung von herzkranken Hunden zugelassen. Also habe ich dieses Produkt zu verwenden, basta! Ein Rezept für ein Humanarzneimittel mit dem gleichen Wirkstoff zu schreiben, ist mir schlicht gesetzlich untersagt, und zwar unter Androhung empfindlicher Strafen! Deshalb ist der (mal wieder!) an uns Tierärzte gerichtete Vorwurf in den letzten beiden Sätzen der oben zitierten Mail erstens ungerechtfertigt und zweitens auch nicht wenig ignorant, denn er verrät einen gewissen Unwillen, sich sachkundig zu machen, bevor man anfängt, anderen die Schuld an einem Problem zu geben, für das sie absolut nichts können.


Also: Ein Durchgriff auf den Humanarzneimittelmarkt ist nur bei einem sogenannten Therapienotstand erlaubt, und der besteht auf gar keinen Fall, wenn derselbe Wirkstoff als Präparat für die betreffende oder eine andere Tierart zugelassen ist. Da kann man jetzt mit einer gewissen Berechtigung Unrat wittern, aber dann bitteschön nicht bei uns Tierärzten, sondern auf Seiten der Pharma-Hersteller. Ich sehe es durchaus auch so, dass sowohl wir Tierärzte als auch unsere Tierbesitzer von den Pharmafirmen unter Ausnützung der Kaskadenregel ausgeplündert werden. Einige Hersteller haben sich inzwischen darauf spezialisiert, den Markt zu beobachten und dann ohne großen eigenen Forschungsaufwand Wirkstoffe für die Tiermedizin zuzulassen, deren sichere Anwendbarkeit wir Tierärzte auf eigene Verantwortung herausgefunden und die wir schon seit ganzen Ewigkeiten günstig aus dem Humanmarkt bezogen haben. Ist die Zulassung erst mal erteilt, sind wir rechtlich gezwungen, auf dieses Medikament umzusteigen, auch wenn es nun unverschämterweise das Mehrfache des Humanpräparates kostet. Gute Beispiele dafür sind Phenobarbital (gegen Epilepsie), L-Thyroxin (Schilddrüsenunterfunktion), Fentanyl (Schmerzunterdrückung), Propofol (Narkosemittel), ACE-Hemmer wie das oben genannte Enalapril und noch einige mehr. Ein Schelm, der Böses dabei denkt, dass es sich in fast allen solchen Fällen um Wirkstoffe handelt, die für Langzeittherapien chronischer Krankheiten Monat für Monat benötigt werden, oder aber um Narkosemittel, die in unseren Praxen und Kliniken täglich in Mengen verbraucht werden.


Die Kaskadenregel ist eine von der Pharmalobby durchgedrückte politische Entscheidung gewesen, und da sind wir als Tierärzte genauso Spielball wie Sie als Tierhalter. Aus gesetzgeberischer Sicht ist die Kaskadenregel ein typisches Beispiel für "Gut gemeint und blitzschnell missbraucht". Grundsätzlich war diese Regelung so gedacht, dass die Investition einer Pharmafirma in ein Zulassungsverfahren für Tiere, das ja zweifellos die Anwendungssicherheit für die Patienten deutlich erhöht, rentabel gemacht und geschützt wird. Das ist durchaus vernünftig und keineswegs sinnlos! Auch eine Pharmafirma ist nun mal nicht die Caritas.


Man bedenke in diesem Zusammenhang auch, dass all diese historischen Umwidmungen aus dem Humanbereich (Propofol, ACE-Hemmer, Thyroxin, Phenobarbital, etc.) oder von einer Tierart zur anderen (Ivomec und andere Avermectine) zumindest anfangs enorme Risiken mit sich brachten. Ohne die für ein Zulassungsverfahren notwendigen hohen Fallzahlen können Umwidmungen auch mal spektakulär in die Hose gehen. Dafür, dass wir heute wissen, dass das bei Menschen so wirksame Schmerzmittel Diclofenac für Hunde gar nicht geht, musste erst eine erkleckliche Anzahl von Hunden mit durchgebrochenen Magengeschwüren sterben. Oder nehmen Sie das Beispiel Ivermectin: Wir hatten seinerzeit keine wirklich befriedigende Therapie für die großes Leid verursachenden Räude-Erkrankungen des Hundes. Dann sind ein paar findige Kollegen darauf gekommen, Ivermectin aus dem Nutztierbereich für Hunde umzuwidmen, und das hat über alle Erwartungen prächtig funktioniert. Leider sind dann aber reihenweise Collies und andere britische Hütehunde nach der Behandlung mit Ivermectin tot umgefallen, und in den Zeiten vor Internet hat es ganz schön gedauert, bis sich das herumgesprochen hat. Die ganze Affäre hat dann letztendlich zur Entdeckung des MDR1-Gendefekts geführt, der für die Empfindlichkeit mancher Hunde gegenüber diesem und anderen Wirkstoffen verantwortlich ist. In einem kontrollierten Zulassungsverfahren wäre höchstwahrscheinlich mit deutlich weniger Todesopfern ermittelt worden, dass das Präparat für bestimmte Rassen nicht sicher ist. So gesehen machen spezifische Zulassungen für Tiere sehr wohl Sinn.


Die Art und Weise, in der die Regelung jedoch teilweise inzwischen missbraucht wird, steht auf einem ganz anderen Blatt und bringt nicht nur Tierbesitzer, sondern auch mich als Tierarzt ordentlich in Wallung. Die Kaskaden-Spezialisten unter den Pharmaherstellern lassen erst ganz gelassen uns Tierärzte auf unsere Verantwortung herausfinden, was geht und was nicht, um sich dann über Jahre oder sogar schon Jahrzehnte bewährte Substanzen rauszupicken und für Tiere zuzulassen. Und so kann es passieren, dass eine Langzeittherapie, die bisher als Humanpräparat 50 Euro im Monat gekostet hat, von einem Tag auf den anderen 150 Euro kostet. Das kann ganz schön wehtun!


Die Kaskadenregel wird mit gutem Grund oft auch EU-Kaskadenregel genannt. Wenn Sie das Ganze verständlicherweise blöd und teuer finden, dann schimpfen Sie bitte nicht über uns Tierärzte, sondern werden in Brüssel vorstellig. Da ist das Ei gelegt und ausgebrütet worden!


Bleiben Sie uns gewogen, bis bald, Ihr


Ralph Rückert


P.S.: Auf Facebook finden sich zu diesem Artikel inzwischen einige Kommentare, in denen Tierbesitzer berichten, dass ihr Tierarzt nach wie vor die billigen Humanwirkstoffe verschreiben würde und er diese Umwidmung "nur" begründen müsse. Das Problem dabei ist allerdings, dass solche Umwidmungen durchaus gelegentlich von den Überwachungsbehörden auf ihre Stichhaltigkeit geprüft werden. Sieht die Behörde die Umwidmung als nicht gerechtfertigt, drohen Bußgelder im vierstelligen Bereich. Einen Tierarzt, der so etwas für seinen Kunden riskiert, kann man vielleicht mit einem Freund vergleichen, der einen zum Flughafen fährt und dabei eine rote Ampel überfährt, damit man sein Flugzeug nicht versäumt. Ein schöner Freundschaftsdienst, aber nichts, was man guten Gewissens einfordern könnte oder öffentlich allzusehr ausposaunen sollte. Für uns als GVP-Praxis sind solche Schummeleien ganz und gar tabu, denn eine der wichtigsten Regeln des GVP-Kodex ist die peinlich genaue Einhaltung der arzneimittelrechtlichen Vorschriften. 


 


© Kleintierpraxis Ralph Rückert, Bei den Quellen 16, 89077 Ulm / Söflingen


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